在临床上我们经常可以看到许多病人经过抗抑郁治疗后仍或多或少存在一些残留症状,不管是在那些对抗抑郁药有部分反应的,还是按现行的评定标准有效或临床痊愈的病人。残留症状的出现对预后的影响是多方面的,包括复发、复燃、工作能力的损害以及悲观的情绪。在现行的评定标准中,当HAMD17项的评分 ≦ 7分时我们就认为已达临床痊愈。然而大多数的资料没有告诉我们残留的在≧7分时到底包含着什么。什么是残留症状?还需要多少时间的治疗和那些治疗这些残留的症状能消失?残留的症状和抗抑郁药的不良反应有什么联系?和复发、复燃之间的关系如何?抗抑郁治疗后的残留症状 PAVKEL[1]在一纵向的研究中发现, 64例重性抑郁的病人中75%对治疗有部分作用的病人里(HAMD的评分在8-18分时)存在残留症状,大多表现为:疲劳感、躯体性、精神性焦虑、睡眠障碍、性功能障碍,以及抑郁的情绪。有一半以上的病人出现睡眠障碍和内疚、罪恶感。 NIERENBERG[3]在对抗抑郁治疗临床治愈的病人中(HAMD评分≦7)同样也发现 治疗后临床痊愈的病人进行调查,只有6例病人没有残留症状,而在其他病人中73%有广泛性的焦虑存在,55%存在躯体性焦虑,以及40%的病人 表现为易激惹。残留症状对复发的影响 在一项有国家机构参与的有关抑郁症研究中发现,有残留症状的重性抑郁症病人他们的复发机会高于那些经治疗后痊愈的病人,没有残留症状仅占3.5%。一个有101例的为期一a跟踪研究显示缓解过程中伴有残留症状的病人常常容易复发。PAVKEL(见PAVKEL ES et al Psychol Med, 1995,25:1171-1180 )等发现有76%有残留症状的病人在治疗10mo内复发。与此同时25%没有残留症状的病人在相同时间内出现复发。关于残留症状治疗对复发影响的交叉研究结果,具有明显的一致性。似乎达成这样一个共识,对残留症状进行治疗不仅能改善这些症状,而且能减少复发的机会。但不同的治疗结果可能不同,在2项分别采用认知-行为治疗(cognitive-behavioral therapy CBT)和药物治疗的比较中他们发现, FAVA[2]单纯的药物治疗在4a 内的复发率是70%,而药物合并CBT的复发率是35%。PAVKEL[9]在药物治疗68wk后有47%的病人出现复发,而CBT合并药物维持量治疗的只有29%。由此可见,CBT的重要性。残留症状对社会功能的影响 抑郁症临床症状中包含对心理社会、职业功能的损害。在有残留症状的病人中常伴有上述损害。JUDGE[3]等在一个12a 的前瞻性的研究中发现,有残留症状的病人他们的预后较不满意。在部分病人中,常常需要更多的健康关怀如药物、心理以及危机干预。他们的住院以及出现消极的机会通常高于没有残留症状的病人。严重损害了这些病人的职业功能。此外,即使残留症状是轻微的或是中等度的病人,其心理社会功能损害往往要高于没有1症状的病人。表现为就业功能的损害高于人际交往功能的损害。基于以上的事实,MINTZ(见Mintz J et al. Arch Gen Psychiatry1992,49(10):761-768)等对10项研究进行荟萃分析。认为残留症状和社会心理功能的损害显线形关系。同时认为即使是轻微的残留症状,社会功能也会受到损害。这些发现提示对于那些长期预后不良的病人,残留症状治疗的重要性。残留症状的治疗1疲劳感: 直至今日对抑郁症病人疲劳感的研究还不是很多。人们对其不够重视,但疲劳感是重要的残留症状之一。依据可靠的研究报道,73%~96%的抑郁症病人会伴有疲劳感的出现。MOOS [4]在313例治疗超过10a 的病人中发现疲劳感的出现常常预示着慢性迁延病程。此外疲劳感又是一个在抗抑郁治疗过程中较为常见的残留症状。FAVA等报道在10%成功治愈的重性抑郁症病人中时常主述伴有疲劳感,NIERENBERG[3]等发现在处于缓解的抑郁症病人中有35%的伴有疲劳感。同时疲劳感作为一种核心的抑郁症状,可能还和抗抑郁剂有关。 有关对疲劳感的治疗,人们似乎不太重视,一段时间里,苯丙胺(amfetamine)广泛的使用在抑郁症疲劳感的治疗中,但是由于该药对抗抑郁药的影响以及人们对其滥用的担心,目前基本上很少有人在使用。此外哌甲酯(methylphenidate)和匹莫林(pemoline)虽然也有文献报道,但由于样本和统计方面的原因,难以作出正确的判断。 新近上市的新型兴奋剂,莫达非尼(modafinil)开始用于抑郁症伴有的疲劳感上,莫达非尼在使用上比经典的兴奋剂来的更为方便,而且不会有滥用的现象,病人有较好的耐受性。在一项前瞻性和一项开放性的研究中发现,作为一种辅助疗法,其对抑郁伴有的疲劳感有很好的疗效。其他一些作者试图重新评估某些抗抑郁药在治疗疲劳感方面的作用,JUDGE[5]等对2075例重症抑郁病人,采用HAMD迟缓因子分(第1.7.8.14)作为评估精神活力改善工具的临床研究进行分析,最后发现HAMD在评估疲劳感方面效果不理想。而在这些病例中使用氟西汀(fluoxitine)后病人在抑郁情绪,力必多,精神运动性衰退,以及工作能力方面都有明显的改善。此外,也有人使用所谓具有“刺激”作用的抗抑郁药,如:氨非他酮(bupropion) 和文拉法辛(venlafaxine)以及甲状腺素(thyoxine)治疗疲劳感,有3例临床报告,认为氨非他酮对5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)导致的疲劳感有效,1例报告称:文拉法幸在治疗抑郁症伴有的慢性疲劳的病人中获得成功。而在伴有甲状腺素水平低下的病人中采用甲状腺素治疗常常能获得疗效。但上述情况都只是个案报道,目前还没有很严谨的相关的临床研究报告。2性功能障碍:性功能障碍在抑郁症病人中的出现,是一个普遍的现象,其中的因素有病人本身的,也有抗抑郁药不良反应的影响。同时,在普通人群中性功能障碍也是一个十分常见的问题。最近美国的一项研究表明[8],43%的女性和31%的男性或多或少的存在性功能障碍。而在没有躯体疾病的重症抑郁症病人中的比例分别为女性50%、男性40%以上。一项研究表明:治疗后部分缓解的病人中,有53%的表现为中等度的、26%表现为轻度的性功能障碍。此外性功能障碍常常和抗抑郁药的不良反应有关,最近的一项大型的前瞻性研究发现[10],在抑郁症病人治疗过程中出现的性功能障碍大约超过50%的和抗抑郁药有关。但是也有报道提示,在开始使用抗抑郁药后,抑郁症病人的性功能障碍逐步出现改善。为此有人提出这样的假设,抑郁症的改善,性功能的改善应包含在其中。在过去相当的时间里,对于在抑郁症病人中伴有的性功能障碍,治疗手段较为凌乱,而且不良反应较多,难以在临床上推广。改善性功能障碍对整个抗抑郁治疗的影响是什么?SEIDMAN[8]等在152例患有勃起功能障碍(ED)的抑郁症病人使用西地那非(sildenafil)和安慰剂治疗,结果使用西地那非组在抑郁症状以及生活质量的改善方面和安慰剂组比较有明显的统计学意义。另外,也有文献报道,在SSRI类药物导致的ED的病人中使用西地那非(sildenafil),不仅对改善ED有良好的疗效,而且能改善抑郁症状。而在女性方面也有万艾可治疗抗抑郁剂导致性冷淡的报道[5]。此外,也有些药物之间的替代疗法,如:用丁螺环酮(buspirone)和米氮平(mirtazapine)替代易引起性功能障碍的药物,在临床上都有一定的疗效[11]。3焦虑 抑郁伴焦虑在临床上十分普遍,大约有超过62%的抑郁症病人伴有焦虑。焦虑可以贯穿于整个过程中。而焦虑的出现常常被认为是该抗抑郁剂对病人的疗效存在问题。欧洲的一项研究发现:伴有焦虑的和没有焦虑的抑郁症病人比较,前者对社会功能的损害明显的大于后者。焦虑又是抑郁症较为重要的残留症状之一,PAVKEL[1]等在部分缓颊的重性抑郁症的病人中发现,有44%的病人伴有精神性焦虑和惊恐发作、而恐怖性焦虑以及躯体性焦虑各占11%。对于残留焦虑的治疗,相关文献不多,FAVA等认为CBT对残留的焦虑症状有效。但是,从整体的治疗来看,大多数的看法是,在这部分病人的治疗中,药物和心理的治疗都是相当重要的,在一些研究中,苯二氮卓类的药物在短期的治疗中其疗效是肯定的,但长期治疗其安全性和有效性常常会存在问题。最近的研究中,新型的抗精神病药物(虽然不清楚其作用的机制是什么),如奥氮平(olanzapine)和利司哌酮(risperidone)作为一种添加剂在治疗难治性抑郁时,常常获得疗效。同时这些药物也被用于治疗残留的焦虑症状。丁螺环酮作为一种同时具有抗抑郁作用的抗焦虑药在治疗难治性抑郁症中也有一定的疗效。此外,如SSRI类,肾上腺素β受体阻滞剂,以及一些抗癫痫药物[如:加巴喷丁(gabapentin)]也被应用于治疗残留的焦虑上,但目前没有很规范的研究报告来评估其正确性和可靠性。考虑到焦虑和抑郁之间较为密切的关系,及所谓“共病”的问题,对焦虑治疗的重要性应引起我们的关注。应有这样一种观念,在治疗抑郁的同时,不要忘记焦虑。4睡眠障碍睡眠障碍在一般人群的比例大约在1/3左右,同时其和抑郁症有着紧密的的关系,在一项调查中提示,被调查者中,正常人群14%~20%存在睡眠障碍,而没有睡眠障碍的抑郁症病人大约只占1%。此外,睡眠障碍常常有并发抑郁的危险。有研究显示,1a 中出现2次失眠或严重的睡眠障碍就可能导致抑郁[1]。持续的睡眠障碍可能预示着疾病的慢性化,并影响病人的生活质量,增加病人的就医和复发、复燃的机会。PAVKEL[1]等发现在治疗部分有效的病人中,常常还伴有睡眠障碍,其中治疗早期为48%,中期53%,末期16%。NIERENBERG[3]等报告,在按标准已临床痊愈的44%的病人中依旧伴有一定程度睡眠障碍。虽然,睡眠障碍和抑郁之间的关系目前还不是十分清楚。在抑郁症病人中出现残留的睡眠障碍时如何评估治疗、具体药物和其关系还有待作进一步的探讨。但在器质性的睡眠障碍(如:睡眠呼吸暂停症)中病人常常有抑郁的情绪的出现。有关睡眠障碍的治疗也是一个复杂的问题,疗效不一,但不能因此而不加以重视。ASNIS[6]的一项4wk随机和安慰剂对照的研究中发现,在190例使用SSRI部分有效的病人中使用唑吡坦(zpidem),明显的地改善了他们的睡眠。此外CBT对残留睡眠障碍也有相当的疗效。总之在这部分病人中采用上述综合治疗不仅对抑郁症的预后,而且对病人的生活质量的提高都将是十分有益的。小结和展望抑郁症的高复发率一直是令人烦恼的问题,而上述残留症状又常常是导致复发的重要因素。因此,我们认为有必要对现行的抗抑郁治疗重新进行评估,一味地重视单纯的抗抑郁治疗以及重视急性期的治疗是我们需要反思的问题。我们是不是应该把适当的精力放在治疗过程中或治疗后病人的残留症状上呢?假如我们重视了这个问题后,对抑郁症病人的预后有益,并能减少抑郁的复发率。岂不是使病人的痛苦减轻到最小的程度? 残留症状的出现不仅增加复发的可能性,而且使病人的社会功能长期受到损害。如何对残留症状进行恰当的评估是我们当前所必须的。虽然在上述文章中我们注意到了焦虑、性功能障碍、睡眠障碍、疲劳感四大症状对整个抗抑郁治疗的影响。但在临床实践中我们还可以看到,如:主动性和快感的缺乏,认知功能的损害,以及人格方面的问题等,那么这些症状对抑郁症病人的预后有什么影响?是不是也可以导致复发呢?还值得我们去作进一步的研究,来阐明其和复发的关系。 如何正确应对残留症状,大多数的文献强调了综合治疗的重要性,其中特别是CBT的重要性,这给我们以启示,在目前较为单调的抗抑郁治疗中注意病人的个体特性,可能是我们每一个临床医生必须要做的工作。综上所述,在抗抑郁治疗的同时关注有否残留症状的出现,以及如何作出应对措施是成功治疗抑郁症和防止复发的关键所在。参考文献:1、PAYKEL ES. Remission and residual symptomatology in major depression[J].Psychopatholigy ,1998;31(1):5-142、NIERENBERG AA,DECECCO LM. Definition of antidepressant treatment response, emission nonresponse, partial response and other relevant outcomes: a focus on treatment–resistant depression[J]. J Clin Psychiatry2001,62(suppl 16):5-93、JUDGE R,PLEWES JM, KUMER V. Changes in energy during treatment of depression: an analysis of Fluoxetine in double-blind ,placebo-controlled trials[J]. J Clin Psychopharmacol 2000,20(6):666-6724、MOOS RH, CRONKITE RC. Symptom-based predictors of a 10-year chronic course of treated depression[J]. J Nerv Ment Dis 1999,187(6):360-3685、NURNBERG HG, GELENBERG A, HARGREVETB. Efficacy of Sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men taking serotonin reuptake inhibitors[J]. Am J Psychiatry2001;158:1926-19286、ASNIS GM, CHAKRABURTTY A.. DUBOFF EA, Zopidem for persistent insomnia in SSRI –treated depressed paitent[J]. 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迟发性运动障碍的临床表现口-舌-咽(BLM)三联症的出现常常是迟发性运动障碍的特征性症状,但并非都是有一定规律的发展,舌的蠕动可能是最早的的体征,但有时舌运动异常是很微弱的,而其他面部体征则表现较为明显。迟发性运动障碍临床表现可归纳为以下几个方面。1、脸面部的异常患者的舌运动可见“bon bon”征,(既伸舌鼓起面颊),伸舌成喇叭状或不规则的急伸。口唇部有噘嘴,皱唇,吹气样以及张口,磨牙动作。脸部表情常见抽动,扮鬼脸,不规则抬眉等且伴有吞咽困难。2、颈布异常颈部的前后、侧倾,斜颈。3、躯干部位单侧张力障碍(比萨征)中轴性多动。4、上肢耸肩,碗部的舞蹈样动作。5、下肢不宁腿,踝旋转,跺脚等迟发性运动障碍的治疗本病治疗较为困难,偶见自发缓解者。一般须逐渐停服抗精神病药物,服用单胺类神经递质耗竭剂如利血平0.25mg,逐渐增至2-4mg/d,或丁苯喹嗪12.5mg,逐渐增至200mg/d。卡马西平、巴氯芬、锂剂、氯硝西泮和阿普唑仑等可能对个别病例有用。需继续治疗的精神病患者可用氯氮平、利哌酮、奥氮平、喹迪平等代经典抗精神病药。多巴胺受体拮抗剂如氟哌啶醇和酚噻嗪类可抑制这种异常动作,但可加重潜在疾病,因此不推荐应用。本病的治疗重在预防,迟发性运动障碍多为不可逆性损害,而且治疗较为困难,预防它的发生十分重要。1、尽可能缓慢加药,尽量避免长期或大剂量应用抗精神病药;2、避免两种或两种以上抗精神病药的联合应用;3、尽量少用或不用抗帕金森症的药物;停用或更换抗精神病药时,应逐渐减量,而不要骤然停药;4、年老体弱或伴有脑器质性、糖尿病病变者,应给予最低剂量;非必要时不用或少用抗胆碱能药;5、早期发现早期治疗,一旦出现症状应将抗精神病药减量或换用其它药,必要时停药。
电抽搐治疗(Electroconvulsive therapy , ECT)电抽搐治疗(Electroconvulsive therapy , ECT)1938年由意大利神经精神病学家Ugo Cerletti和Lucio Bini发明创用,从而开辟了精神科治疗学的一个新纪元。ECT历经半个多世纪至今仍为一种快速的、有效和安全便捷的治疗方法,特别对严重抑郁症和精神分裂症的紧张型状群有显著疗效。直至今日ECT仍在世界范围内广泛使用,其方法在不断进步,临床适应症也有扩大趋势。ECT的发现与发展 ECT的发现源自精神分裂症和癫痫相互拮抗假说的抽搐疗法。1934年Meduna发现,精神分裂症急性期的病人癫痫发作后精神症有所减轻,慢性精神分裂症病人自发抽搐后精神症状得以改善。猜测,抽搐可能减轻精神病人的精神症状,经各种试验选用了樟脑(Camphor)。1934年1月23日,给病人肌肉注射樟脑45分钟后,病人突然癫痈大发作并持续了60秒钟,经18天中的5次治疗,木僵症状完全解除, Meduna用德文在《精神神经病学案卷》上介绍该治疗方法,受到全世界的广泛关注。以后因樟脑诱发抽搐的副作用较多,也难于控制抽搐的有无或发作时间,改用较易控制抽搐发作的静脉注射戊四氮( Cardiazol)的方法后,抽搐疗法由此很快传遍了世界。 随后Cerletti和Bini用了近2年时间进行实验神经病理学研究,排除抽搐对脑造成损害并确认ECT安全后,才首次将ECT用于人类。1938年4月Bini用自己组装的简陋仪器治疗精神分裂症病人,治疗时病人首次被通电80V电压1/10秒后仅有短暂意识丧失,再次通电90V电压1/10秒出现癫痫小发作样抽搐,第3次更强的电刺激后全身抽搐大发作,意识完全丧失。该病人后经9次电抽搐治疗精神症状完全消失,随访两年,生活正常并已恢复原技术工作。ECT因技术简单,疗效确切迅速被许多国家接受和使用,法国、英国、荷兰的几家医院均采用由Bini改进的仪器开展ECT,1955年Saltzman将静脉诱导麻醉药硫喷妥钠(Thiopental Sodium)引入ECT,以消除使用肌松剂后病人的窒息感及对ECT的恐惧感。至此ECT技术趋于安全、文明和完善,成为现在ECT应用的标准技术,称为改良ECT(Modified ECT)或无抽搐ECT(Non-convulsive ECT, MECT)。近年来随着微电子技术发展和人类对大脑神经电生理的进一步了解,MECT的临床医疗技术也有了很大提高,美国一些精神科医生提出了现代电抽搐治疗(Modern ECT,Advanced ECT)的概念,其含义不仅包括了以往改良ECT的治疗技术,还包括新一代ECT治疗仪的使用、有关ECT疗效的数值化评定及治疗适应症的进一步扩大等内容。ECT的作用 原理:当一个电压作用于头部,对大脑发出足够的电子数(电量)产生了足够的能量(电压/电量),使足够的细胞膜同步去极化并克服了传播的阻力,ECT诱发产生了一次抽搐,抽搐的临床效果依赖于其强度和通过大脑的广泛性。尽管ECT作为精神科唯一重要的物理治疗方法已应用几十年,其治疗机理仍是不很明了,解释抗抑郁药作用的单胺假说也被用于解释ECT的作用。抑郁症者常伴有多种植物神经功能的变化,如食欲不振、性欲减退、昼夜改变、睡眠障碍等丘脑症状,丘脑被认为是受去甲肾上腺素(NE)水平影响的脑区,ECT促进NE的转化,减轻上述植物神经症状。ECT引发典型的癫痫全身大发作,表明皮质下结构的脑干网状核和丘脑其他特异或非特异核群可能起到ECT治疗的介导作用。 现代ECT最显著的一个特点是采用了短脉冲(short pulse)电刺激电流技术,而以往的ECT治疗仪所提供的大多是正弦波电刺激电流治疗病人。短脉冲式的矩形电刺激电流陡然上升,陡然下降,并在约1毫秒内释放电量。由于电流在电刺激最高点消失,短脉冲式矩形波电刺激与正弦波电流相同时电荷却仅为后者的一小部分,其突然上升和下降的电流提供的电量均大于神经元去极化所需最小值,故同样有效,且对患者认知功能和脑电图产生不良影响小,脑电图不正常(如慢波、节律不整、不对称性)发生率低,引起逆行性遗忘和记忆丧失较少,右侧的ECT短脉冲治疗造成病人记忆和认知副作用更小。 ECT的适应症最主要是抑郁,尤其是内源性抑郁或伴有悲伤、情感淡漠、早醒、焦虑、迟缓、罪恶感、无价值感或自杀的抑郁患者。ECT对抑郁引起的精神病性症状、木僵、躯体疾病及对自己或对他人有危险的病人尤为适合。妄想与情感相一致的精神病患者用ECT对改善预后效果较好,神经症性或精神病性抑郁ECT疗效较差。ECT的另一适应症是精神分裂症急性加重期,表现为兴奋、幻觉、妄想或感知觉改变。无阳性症状的慢性精神分裂症通常ECT疗效不佳。据最新的统计, ECT对重性抑郁症90%有效,一般6-8次治疗后见效,疗效高于药物20%;对躁狂症90%有效,8-10次治疗后见效;对精神分裂症急性症状者75%有效。为了保持疗效稳定,在完成一个有效的治疗过程之后,每隔一段时间可予ECT一次以巩固疗效,部分抑郁症患者的治疗过程可延长至半年之久。 ECT的影响主要是,治疗间歇期脑电图高波幅慢波活动增多,停止ECT后这种慢波在30天后逐渐消失,抽搐能引起局部脑血流量、糖利用、氧消耗和血脑屏障通透性均显著增高。ECT常可有心电图副交感和交感性心律失常的现象,血压在抽搐发作期和发作后都有波动,最高收缩压可高达27kPa。ECT的麻醉用药阿托品类、巴比妥类和琥珀胆碱能使心率增加25%。常规ECT的不良影响主要有头痛、记忆和认知功能影响,以及骨和关节并发症的发生,MECT则大多数是肌痛、头痛和可恢复的记忆障碍。心血管系统并发症(如急性心肌梗塞、心室纤颤、心跳停止)是ECT致死的主要原因,死亡率约万分之一。MECT是全麻下进行危险性最小的医学操作之一,其对严重抑郁症和精神分裂症紧张型几乎立竿见影的疗效尚无其他治疗方法可以比拟,故现今仍然被美国医学会和APA推荐使用。
抗精神病药物和猝死 有资料显示:精神分裂症患者的死亡率是正常人群的2倍左右,而其中猝死的发生率也明显高于正常人群中因心血管疾病引起的猝死(Rusohena报道:4.9倍于正常人群)。在这些病人中导致猝死的原因可能和窒息、心血管疾患、癫痫发作、肺动脉血栓形成、过敏以及代谢性疾病等有关,且常常发生在身体状况良好的年轻的精神分裂症患者中。大多数的学者认为可能和抗精神病药物有关,但是其中的药物在什么方面的作用导致猝死,目前还不十分清楚。 以色列的Mo多巴胺i.Ilan等(2000)对5479服用抗精神病药物的病人进行6年8个月的用药后观察,发现使用氯氮平的病人(561名,为10.24%)猝死的发生率是其他抗精神病药物的3.8倍。在使用氯氮平的病人中发生猝死的多为年轻的病人,比使用其他药物引起猝死的年龄平均要低10.75岁,这些病人的躯体状况大多明显好于非氯氮平治疗的病人。美国的Walker(1997)在分析67072位使用氯氮平的病人中,发现859(12.8%)位病人死亡,虽然在他的报告中使用氯氮平的死亡率低于其他药物,但使用氯氮平中因肺动脉血栓形成和呼吸系统原因而导致的死亡是其他药物的3倍左右。Peacock & Gerlach (1994)也认为引起死亡的原因可能和肺动脉血栓形成有关。此外在有人对1989年以来,有关氯氮平在单独和联合使用情况下引起猝死的12篇文献进行分析后,认为联合使用时,病人更多的出现谵妄状态,脑电图的改变、唾液分泌的增加。以上情况的出现对及时作出诊断常常会产生影响 迅速增加剂量(有人认为在治疗的前2~3周,氯氮平的剂量不宜超过125mg/天)。辅之静脉内给药如Lore、氯丙嗪等都可能导致猝死的发生。 Wayne A. Ray , Cecilia P. Chung(2009)等在一项大型的对照研究中在44,218和46,089分别服用经典与非经典抗精神病药物的病人与186,600正常人群进行观察,出现因心血管疾病导致的突然死亡明显高于正常组。环境的因素: Yosbl等报道:在高臭氧地区,臭氧能增加氯氮平的抗胆碱能作用,同时增加嗜酸性细胞增多症的发生,从而引发心肌炎导致猝死,但这只在如澳大利亚等高臭氧地区,目前还没有低臭氧地区 的对照研究。因此此种说法还须进一步的证实酶的因素: Kilian等发现有个别的特殊人群,他们缺乏CPY4501A2和CPY4501A3酶,而这些酶被认为可能影响氯氮平的代谢,由于代谢受到影响极易导致氯氮平中毒,而引起猝死。此外和SSIR中的氟伏沙明合用也因注意氯氮平的血浓度的变化对心肌的毒性作用:抗精神病药物的直接的毒性作用:能直接抑制M2受体对心肌产生毒性作用,此外也有文献报道大剂量的抗精神病药物能直接引起心肌细胞出现炎性反应。临床上可发现T 波改变、QT延长以及心律加快、失常等现象,严重时可出现恶性心律失常导致猝死。窒息:传统的抗精神病药物因其对椎外系的影响,肺动脉血栓形成: Vandenbroucke等(1998)对Leiden大学医学中心从1970-1994年内的14000尸解报告中发现,在27位因肺动脉血栓而导致死亡的病人中有10位是因为服用抗精神病药物所至。Walker(1997)发现在85399使用氯氮平的病人中有19位出现肺动脉血栓形成,是使用其他药物的5.2倍。在氯氮平引发的肺动脉血栓猝死的病人中,尸体解剖的报告常提示肺动脉血栓多发生在肺动脉的支干上,这种现象在抢救过来的病人中通过CT也能发现。有关肺动脉血栓形成的机理,Hagg 等(2000) 认为可能和以下3种情况有关:1,抗精神病药物对血小板的影响,使得血小板凝结。2,抗心脂抗体增加。3,抗精神病药物的镇静作用常使得静脉血流滞止或病人伴有静脉功能不全。此外Hindersin等(1988)认为可能和精神疾病急性期时肾上腺素分泌增加影响凝血系统有关。Kilin 等发现在23 位出现肺动脉血栓的病人中有7位可能和心肌炎、心肌病有关,一般情况下出现肺动脉血栓的病人前期可表现为发烧、颈V压增高、严重的胸痛、以及有明显的呼吸急促和心率加快, EKG以及超声心动图一般都不会有任何异常发现,因此在有心瓣膜疾病、心率不齐以及曾有下肢手术史的病人中应特别加以重视。也有人认为在精神分裂症病人中,如有长期卧床、进食不良、肥胖、运动过少以及静脉使用其他精神药物史的,往往更易导致血栓栓塞形成。此外,由于上述病人大多以紧张或木僵状态受住入院,不恰当地使用ECT,在四肢肌肉强烈收缩的情况下,常常能使周围深部地血栓脱落引发肺动脉血栓形成,导致猝死。抗精神病药物、抗抑郁药物常会引起体位性低血压、心动过速、心动过缓、房室传导阻滞、T波倒置、Q-Tc间期延长等,甚至并发扭转型室性心动过速,而该心律异常是导致猝死的主要原因之一。抗精神病药物中引起QTc延长危险度较高的为甲硫哒嗪、氯丙嗪、三氟拉嗪、氟哌啶醇、舍吲哚、氯氮平等,非经典抗精神病药较少引起QTc间期延长,但有研究显示齐哌西酮比利培酮、奥氮平、氟哌啶醇更易引起QTc间期延长,故在临床应用引起广泛关注;抗抑郁剂阿米替林、多虑平、去甲丙咪嗪、丙咪嗪、氯丙咪嗪已经被证实与QT间期延长关。易引起心律失常的抗抑郁剂包括三环类(TCAs)有阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、多虑平、曲米帕明、去甲替林,以及四环类马普替林。马普替林的抗胆碱作用较少,但由于半衰期较长(48h),一旦发生尖端扭转型室性心动过速(torsades de pointes,TdP),很难救治。尖端扭转型室性心动过速(TdP),简称尖端扭转型室速,是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常,临床分两种情况:一为尖端扭转型室速并Q-T间期延长,其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型;二为尖端扭转型室速不并Q-T间期延长。因其发病机制和治疗等有较大差异 多数学者将前者称为“尖端扭转型室速”,或“Q-T间期延长并多形性室速”,后者则称为“多形性室速”。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。一、病因及发病机制伴QT间期延长的扭转型室速常称为长QT综合征(long QT syndrome,LQTS),根据病因、起病方式及治疗的不同,尖端扭转型室速分为先天性(肾上腺素依赖性)和获得性(间歇依赖性)两种。先天性Q-T间期综合征并尖端扭转型室速 多为肾上腺素依赖性,因与精神药物关系不大,故本节不予描述。获得性Q-T间期延长并尖端扭转型室速 此型多见,多为长间歇依赖性:病因包括:器质性心脏病如心肌缺血性心脏病、充血性心衰、肥厚型心肌病、心肌炎、川崎综合征等引起的心率缓慢;心动过缓、房室和窦房传导阻滞;电解质紊乱如低血钾最常见、低血钙、低血镁; 与药物相关因素如多种药物相互作用、细胞色素P450酶的抑制和诱导、联合用药;肝脏损害、年龄增大及女性易引起;药物引起如抗心律失常药、三环类抗抑郁药、抗精神病药(如氯氮平、氯丙嗪、甲硫哒嗪及舒必利)、非镇静抗组胺药、大环内酯抗生素、抗真菌药、抗疟药等。QT间期包括心室除极(Q波)和复极(T波)的过程,QT间期的生理学心率增加会缩短QT长度,所以矫正心率因素后由QTc表示。QTc长度通常在400ms左右,低于440ms被认为是正常的,间期越长,发生TdP的可能性越大,常以500ms作为分界值。药物引起如抗心律失常药、三环类抗抑郁药、某些抗精神病药、非镇静抗组胺药、大环内酯抗生素、抗真菌药、抗疟药均可导致QT间期延长和/或药物引起的原因主要是由于药物延缓了心室的复极,心室肌复极速度不均一、传导速度不同,产生多发性折返而引起TdP的发作。心室除极是钠离子选择性通过钠通道快速内流的结果,三环抗抑郁药(TCAs)可阻断钠通道,使除极减慢,QRS波增宽,进而QTc延长。心室复极涉及钙、钠和一些钾通道,钾通道Ikr在药物所致的TdP中起关键作用。作为Ikr通道阻断剂,甲硫哒嗪可导致TdP及猝死,与阻断钠通道的TCAs形成对比。这说明甲硫哒嗪与TCA相比较,虽然都会延长QTc,但前者常与TdP的发作及猝死相关。研究表明,QTc延长可能是发生TdP的警告。二、临床表现扭转型室性心动过速常表现为反复而短暂的发作,由于发作时心室率极快,心排血量锐减,常引起眩晕和晕厥。发作时间较长则可引起抽搐及脑缺氧的表现,晕厥时间与心动过速发作时间相一致,室速频率较慢者,则较易耐受,晕厥常发生在心动过速开始初期,以后尽管心动过速依然存在,晕厥可暂时消失。扭转型室性心动过速如未能及时控制,可不断反复发作,最后转为心室颤动而死亡。获得性Q-T间期延长并尖端扭转型室速(间歇依赖性),可能发生此型TdP的高危患者为有TdP发作史,器质性心脏病,心动过缓,应用可延长QT间期的药物,低钾或低镁血症等。1.TdP发作前的心电图 基础心律可为正常窦性心律,也可为窦性心动过缓、连接处心律、高度或完全性房室传导阻滞等缓慢性心律失常,也可为房颤或其他异位心律。这些基础心律的心电图特征均有明显的QT间期延长,QT间期≥0.6秒为将发生TdP的高危指标,约有1∕5TdP发作前的QT间期<0.5秒;约95%的患者,发作前最后一个室上性心搏有长R-R间期(长周期),促发TdP的室早落在前一室上性或窦性搏动的Tu上(短周期),形成特殊的“短-长-短”室速模式。2.TdP发作时的心电图 TdP发作时的心电图呈现一系列形态增宽的心室波群,其频率在160~230次∕min,平均约为220次∕min,节律不规则,心室波群的极性及振幅呈时相性变化,每隔5~20个心动,QRS波的尖端即逐渐或突然倒转其方向,形成了围绕基线QRS波上下扭转的形态(见图)上述室速波形的扭转形态不一定在所有导联中均能见到,故最好采用多导联同步描记以显示此种现象。每次心动过速发作时间为数秒至数十秒,可自行终止,但极易复发。如不及时治疗,此种反复发作过程可持续并进展为室颤。三、诊断心电图改变:QTc≥480ms,尖端扭转型室速,T波改变,3个导联T波切迹,心率缓慢;临床表现:用力或非用力时晕厥,有明确的LQT的家族史,直系亲属中年龄<30岁有难以解释的心原性猝死。典型TdP的诊断并不困难,发作期间心电图显示QT间期延长,发作时的心电图须与一般的室速或室颤相鉴别:一般室速表现为一系列形态几乎恒定的宽大QRS波群,ST段与T波可以辨认,发作往往不会自行终止,一般室速也可以有RonT室早诱发,但室早联律间期较短。心室颤动时无法辨认波群及ST段与T波,发作持续可导致死亡。服用精神药物的个体QTc间期在原有基础上升30—60ms时,应考虑引起药源性心律不齐的危险性,对于男性,QTc间期少于430ms属于正常,430—450ms属于临界值,超过450ms属间期延长;而对于女性,QTc间期少于450ms属于正常,450—470ms属于临界值,超过470ms属QTc间期延长应予以足够重视。精神病人治疗期间表现为阵发性晕厥、抽搐、心电图有相应的变化等应考虑TdP发作的可能。四、治疗间歇依赖性TdP的治疗1.解除病因或诱因 停用诱发QT间期延长的药物,纠正电解质紊乱,对明显的心动过缓进行治疗。药源性QT延长和TdP处理,应立即停用抗抑郁剂或抗精神病药物,以及其他可能引起QTc延长的药物。2.提高基础心率 可用心房或心室调搏(≥110次/min),或用异丙肾上腺素静脉滴注或阿托品注射(100次/min)。调搏治疗:在房室传导正常的患者,以心房调搏最好,可最大程度地减少心室复极差异,缩短QT间期,并可避免由于心室插管刺激心室,短期食管调搏也可奏效,调搏的最终目的是提高心率,治疗一般持续到病因纠正为止。异丙肾上腺素:可缩短QT间期及提高基础心率,心室复极差异减少。可用静脉注射方法,调节剂量使心室率维持在90~110次/min,治疗期间须严密观察,随时调节剂量。有心肌缺血及高血压者为相对禁忌症。阿托品有类似作用,但疗效欠佳,不宜持续应用。3.静脉补钾和补镁 钾离子与复极过程密切有关,低钾可使细胞膜对钾的通透性降低,复极延迟。可用氯化钾静脉滴注,钾盐总量据缺钾程度而定。硫酸镁虽不直接缩短QT间期及影响心率,但可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化,抑制后除极,改变不应期及改善心肌代谢。对TdP伴高血压、心衰、房室传导阻滞者有效,对不宜用异丙肾上腺素又无条件调搏者尤为适宜。将硫酸镁加入葡萄糖液40ml中静脉推注,以后可静脉维持,以3~20mg/min持续静滴。4.其他 禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类抗心律失常药,禁用奎尼丁、双异丙吡胺、胺碘酮、普鲁帕酮、维拉帕米等药物治疗TdP。可试用Ⅰb类,如利多卡因1—3mg/kg静滴。扭转型室速持续发作时,应按心脏骤停原则治疗,包括胸外按压、人工呼吸等,有室颤倾向者,可使用电复律,但由于电击本身可使心肌钾丢失,使发作加重,故应避免反复电击。对顽固发作且用药矛盾的严重心动过缓、严重传导阻滞者,宜安装永久调搏器。五、药源性QT延长和TdP的预防 已有心血管疾病者应慎用抗抑郁剂与抗精神病药物,尤其是心功能减退者;有低血钾者尤其应该禁用,并及时纠正低血钾或低血镁;对女性、老年人,以及心功能较差和肝肾功能异常者,或患者亲属有QT间期延长综合征者,应尽量选择危险度较低的新型抗抑郁剂SSRIs、SNRIs,或非经典抗精神病药奥氮平等不良反应较少的药物,同时应及时观察其心电图的演变,一旦发现QTc延长,或者突然发生不能解释的晕厥,宜立即停药并采取适当措施;避免多种药物联合用药,特别是联用其它QT延长药或肝细胞色素P450CYP3A4同工酶抑制剂。预防1.有心脏疾患的病人,在接受精神治疗期间,应尽量避开服用损害心功能的精神药物,如果治疗需要,亦应选择对心脏副反应轻微的精神药物。2.服药期间病人应定期检测心电图等各相关指标,让家属也了解服药注意事项,协同病人一起观察心功能有无异常。3.年老体弱的病人须密切观察用药反应,感觉胸闷、心慌不适时,及时告知医生,调整剂量或改服其他药物。4.长期用药的病人对药物副反应仍不可掉以轻心,需仔细和持续观察,以发现早期征象,早期诊治。综上所述,抗精神病药物虽然对精神分裂症的疗效为大家所公认,但其严重的不良反应对病人造成的危害应引起医生所重视, 特别是具有以下情况者1、病人的躯体情况不佳,如长期营养不良,脱水,极度的兴奋后。2、伴有严重的躯体疾病,如心血管疾病,胰腺炎以及肝胆疾患。3、可疑有脑器质性疾病4、糖尿病及其他代谢性疾病参考文献1, Rene Thomassen, Jan P. Vandenbroucke and Frits R.Rosendall Antipsychotic Medicatoin and Venous thrombosis British Journal of Psychiatry(2001),179,63-64 2, Modai,Ilan MD;Hirschmann, Shmuel MD: Sudden Death in Patients Receiving Clozapine :A Preliminary Investigation Journal of Pschopharmocology Volume 20(3) June 2000 325-3273,Gwen L Zornbeerg, Hershel Jick Antipsychotic drug use and risk of first-time idiopathic venous thromboemblism: a case- control study The Lancet. Vol 356 October 7, 2000 4, Haddad PM, Anderson IM.Antipsychotic-related QTc prolongation, torsade de pointes and sudden death. Drugs 2002;62(11):1649-71.5, Wayne A. Ray, Ph.D., Cecilia P. Chung, M.D., M.P.H., Katherine T. Murray, M.D., Kathi Hall, B.S., and C. Michael Stein, M.B., Ch.B. Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk of Sudden Cardiac Death N Engl J Med 2009; 360:225-235January 15, 2009
虽然精神分裂症的病因在遗传 、生化等各方面的研究取得一些进展,但就目前的成果尚不足以从根本解决其发病机制, 因此也不可能从病因或病理方面确定诊断。目前诊断依旧是根据临床特点,即建立在临床观察和描述性精神症状学的基础上。正确的诊断常常是一个不断观察,了解的过程。恰是精神分裂症的诊断标准的演变一般。 1896年,德国Kraepelin在前人对此疾病的各种具体临床描述的基础上,先后收集了数千例的临床资料,对名称及其各类症状群进行了分析,认为是同一疾病的不同表现,提出了以症状、病程和预后为重要特征的早发性痴呆。他认为这种患者的主要特征是人格内在联系的破坏,殃及精神生活的情感和意志部分,最终往往导致理智及社会交往能力的衰退和痴呆。其早发性痴呆诊断概念为:1、思维松弛散漫、言语不连贯,令人难以理解;2、情绪与思维不相一致,情感显得平淡;3、幻觉;4、对外界环境注意的减退;5、缺乏自知与判断;6、违拗;7、刻板行为;8、妄想;9、意识清晰,记忆无损。其诊断条件严格,诊断范围狭窄,其后发现一部分精神衰退的表现类似的病例,它应归为这类疾病,这一概念至今仍为人所关注。1911年瑞士精神病学家E Bleuler在首次提出精神分裂症(schizophrenia)的概念。它使人们对精神分裂症的认识有了一个实质的进步。即由临床现象的观察、积累上升到了对疾病本质的理解。E Bleuler在描述精神分裂症状时,区分核心症状和附加症状,认为核心症状为思维联想障碍(association)、情感淡漠(apathy)、矛盾观念(amlivalencce)和内向性(autism),是精神分裂症的特征性症状,具有诊断意义。附加症状包括幻觉、妄想、紧张症和言语行为障碍,这些症状常见,但无其特征性,Bleuler把4A症状定为每例必备的基本症状,但4A症状的把握尺度较难,程度不同,很易造成精神分裂症与其他疾病互为误诊。但此概念对现今国际标准仍具有影响。E Bleuler较不重视预后,而很重视症状及其发生的机制。而G Langfeldt的诊断标准强调预后,认为真正的精神分裂症(即核心型)没有明显发病诱因,病前都是分裂样人格,而其结局必然是衰退。他所谓精神分裂症概念是比较严格的,特征性症状为;自我界限有严重障碍、联想过程有明显缺陷、有自己或周围世界发生剧烈度变化的体验。他提出的特征性症状为数有限,诊断需在5年以后方能确定,影响了实际使用。为提高精神分裂症诊断的可靠性,很多学者对精神分裂症的特征进行了研究。在E Bleuler对精神分裂症著作的启发下,结合自己的临床经验,K Sohneider提出了精神分裂症特有的,而其他疾病罕见的首级症状,认为患者如果有首级症状存在,又可排除器质性精神障碍,即可诊断为精神分裂症。并提出首级症状有助于鉴别精神分裂症和躁郁症。K Sohneider的首级症状有11项,具体内容是1、思维化声(思维鸣响);2、争论性幻听;3、评论性幻听;4、躯体影响妄想;5、思维被夺;6、思维被插入;7、思维扩散;8、思维广播;9、被强加的情感;10被强加的意志、冲动;11妄想性知觉。其中第1~3项为特征性幻听,最后一项为特殊意义妄想,其他均为精神自动症的被控制体验,这些体验来自病人主诉,有容易确定,临床使用可靠性高的优点。但Bleuler的基本症状未引入这一系统,是主要的遗憾。但K Sohneider指出,并不一定每个精神分裂症病例都必须有首级症状才能下诊断,这一点在精神分裂症的诊断中是非常重要的,在20世纪50~60年代影响最广,这种诊断是一个横断面的诊断,只注意了症状而没有考虑病程,造成了精神分裂症状诊断的扩大化,尤其是那些伴有精神症状的情感疾病都误诊为精神分裂症。据国内外的研究发现,精神分裂患者首级症状的出现率为28%~71.7%,且发现在躁郁症中有1/10~1/4患者具有首级症状,其他精神疾病出现这种症状者也屡见不鲜。不过到20世纪70年代已经发现了单纯症状学诊断的弊病,探讨出更完整的诊断标准。但K Sohneider的诊断标准仍不失为一种比较严格的标准。鉴于特征性症状在临床应用上有一定局限性,近年来发展了症状聚类(symptomcluster)的诊断方向。20世纪70年代以来,精神病学研究取得了一系列进展,其中之一是WHO组织的“精神分裂症的国际试点研究(IPSS)”,Carpenter等(1976)用PSE检查方法,收集国际精神分裂症协作的部分资料,经电子计算机统计,找出了9项精神分裂症的多见症状和3项非精神分裂症的多见症状。9项多见症状是:①思维鸣响;②内心被揭露;③不能和别人建立情感上的联系;④情感淡漠;⑤自知力缺乏;⑥妄想泛化;⑦思维不联贯;⑧言谈不可信;⑨荒谬的妄想;虚无妄想。3项非精神分裂症的多见症状是早醒,表情抑郁和情绪昂扬。他指出至少需要4项以上的多见症状,才可诊断精神分裂症。根据他的资料,80%急性和亚急性精神分裂症具有5项以上多见症状,这就表明在背景十分不同的国家和地区可以使用共同的诊断标准。我国目前制订的标准 对疾病概念的理解不同,造成诊断上的不统一有可重复性差等缺陷,由于临床和科研的需要,在世界各国、各地区便相继出现了愈加严格,愈臻完善的临床工作用诊断标准。这种标准要易于观察,易于衡量,易于统一看法。对于精神分裂症来说,只有症状学的标准才符合这些条件,因而在美国有了Feighner诊断标准(1972)和Spitzer研究用诊断标准。在此基础上,1980年,美国精神病学会出版了DSM-Ⅲ,制定了以症状学为主体的精神疾病诊断。1992年WHO出版了国际疾病分类第10次修订版(ICD-10),也为精神疾病制定了诊断标准,尽管有美国专家的参与,但与美国标准仍有差异。最近(1994)美国发表了DSM-IV,这两大诊断分类在国际上影响较大。我国精神分裂症的诊断标准,在症状标准中,接受了布鲁勒的基本症状的概念和附加症状中的某些病态体验内容:如精神自动症,原发性妄想,包括了Sohneider的首级症状的内容,克雷丕林的疾病分类学概念,在我国传统的诊断标准中也有一定反映,即病程有不断发展的趋势,导致以人格特殊变化为特点的转归。1983年许又新在全国12个地区精神疾病流行学调查手册中发表了第一版精神分裂症操作性诊断标准,症状标准的内容与DSM-Ⅲ十分接近。1984年中华医学会神经精神科分会上,在症状标准上更严格,要求至少有二个典型的特征性症状或三个不典型的特征性症状,症状内容与ICD-9相接近。1989年4月,由中华神经精神科学会制订的中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-Ⅱ)中,在严重程度上略有改动,1993年7月,在参考ICD-10及DSM-Ⅳ草案后,我国中华医学会神经精神分会归纳国内各地修订意见,形成了CCMD-2-R。我国精神分裂症的诊断标准已完全向国际诊断标准靠拢,最近刚出版的CCMD-3中,基本完全类同于ICD-10的诊断要点,强调了类同于ICD-10的9项症状至少存在2项,稍严于ICD-10的症状诊断标准。除此之外,病程严重程度和排除标准完全同ICD-10。但是,中国面积广大,因地区间的差异,信息传递速度的不同,开放、封闭程度有别,再加上精神科专业技术水平不齐,对其诊断认识、理解有所差异,甚至有的专科医院的医师还不了解ICD-10的诊断标准,肯定会影响CCMD-3的推广和使用,所以须采取举办各种讲习班等许多措施,提高医师使用水平,降低精神分裂症的互为误诊率。否则会造成误诊误治,甚至发生意外。 有关诊断标准的应用注意事项:①任何精神分裂的诊断标准如ICD-10、DSM-IV、CCMD-3中的诊断标准,基本日趋国际化、标准化,是条款、规律;②建立以ICD-10结合CCMD-3合理而恰当的使用标准;③并非只抓标准就会提高精神分裂症的符合率,还须学习和临床经验的积累;④必须结合临床实际,纵横分析病例,合理应用标准,不要只进行死标准,硬诊断;⑤特殊病例应特殊对待。 目前最常用的诊断标准为CCMD-3标准,DSM-IV标准及ICD-10标准,对临床医生的指导性佳,操作性强及可重复性强,无疑给医生在临床科研工作中带来帮助。现在将三种不同精神分裂症诊断标准分别介绍如下:ICD-10精神分裂症的诊断标准:精神分裂症以基本的和特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总体特点。通常意识清晰、智能完好,但在疾病过程中可出现某些认知损害。本症影响到使正常人保持个体性、唯一性和自我导向体验的最基本功能。下列为对诊断有特殊意义的,并常同时出现的症状群。 (1)思维鸣响、思维插入或思维被撤走以及思维广播。 (2)明显涉及躯体或四肢运动,或特殊思维、行为或感觉的被影响、被控制或被动妄想、妄想性知觉。 (3)对病人的行为进行跟踪性评论,或彼此对病人加以讨论的幻听,或来源于身体某一部分的某他类型的幻听。 (4)与文化不相称且根本不可能的某他类型的持续性变化,如具有某种宗教或政治身份,或超人的力量和能力(例如,能控制天气或与另一世界的外来者进行交流)。 (5)伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想,或伴有持久的超价观念或连续数周或数日每日均出现的任何无关的幻觉。 (6)思潮断裂或无关的插入语,导致言语不连贯,或不中肯或词语新作。 (7)紧张性行为,如兴奋、摆姿势,或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。 (8)阴性症状,如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调,常导致社会退缩及社会功能的下降,但必须澄清这些症状并非由抑郁症状或抗精神病药物治疗所致。 (9)个人行为的某些方面发生显著而持久地总体性质地改变,表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散,自我专注及社会退缩。诊断要点:诊断精神分裂症通常要求在1个月或1个月以上时间内确定存在属于上述(1)到(4)中至少一个(如不甚明确,常需两个或多个症状)。或(5)到(8)中来自至少两组症状群中的十分明确的症状,符合此症状要求但病程不足1个月的状况(无论是否经过治疗)应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍(F23.2),如此症状持续更长的时间,再重新归类为精神分裂症。回顾疾病过程可发现在精神病性症状出现之前数周或数月,有一明显的前驱期,表现为对工作、社会活动、个人仪容及卫生失去兴趣,并伴广泛的焦虑及轻度抑郁或先占观念。由于唯以计算起病时间,1个月的病程标准仅适用于上述特征性症状,而不适用于任何前驱的非精神病期。 如存在严重的抑郁或躁狂症状,则不应诊断为精神分裂症,除非已明确分裂性症状出现在情感性精神障碍之前,如分裂性症状与情感性症状同时发生并且达到均衡,那么,即使分裂性症状已符合精神分裂症的诊断标准,也应诊断为分裂情感性障碍(F25.1)。如存在明确的脑疾病或处于药物中毒或戒断期,则不应诊断为精神分裂症。在癫痫或其他脑病时所发生的类似障碍应在F06.2处编码,而由药物所致者应编码于F1x.5。DSM-IV诊断标准(1)下列特征症状两项或两项以上,持续1个月(若经有效治疗,可不足1个月):①妄想;②幻觉;③言语紊乱(如频繁言语离群或不连贯);④行为显著紊乱或紧张症;⑤阴性症状如情感淡漠,思维贫乏或意志减退。注:症状若具有下列特征,仅一项亦符合标准:怪异的妄想,幻听内容为持续评论患者的思想或行为;两个或两个以上的声音互相争论。 (2)社会—职业功能缺损:在疾病发作后的很长一段时间中有一种或一种以上的社会职业功能如工作、人际关系或自我照顾等明显较发病前差(若在儿童期或青春期发病则不能达到同年龄的学习水准)。 (3)病程、临床紊乱征象至少持续6个月。这6个月中至少有1个月的症状符合(1)的标准(经有效治疗可不足1个月),还可包括前驱症状或残留症状。在这期间,临床症状主要以阴性症状为主,或者为两项或者为两项以上的不太典型的(1)类症状,如怪异的念头,不寻常的感觉体验等。 (4)需排除分裂情感障碍,心境障碍或分裂情感障碍和伴有精神病症状的心境障碍鉴别要点如下:①无抑郁、躁狂或混合状态与标准(1)项中的症状共存。②若在发作期出现心境障碍,其持续时间应较精神病性症状短。③需排除物质滥用及普通药物所引致的反常心理状态,即精神障碍不是由于物质滥用或普通药物对躯体的生理影响所致。⑥与广泛性发育障碍的关系,如果是孤独症或其他广泛性发育障碍的患者,只有在持续出现幻听妄想超过1个月的情况下方能再做精神分裂症的诊断。CCMD-3诊断标准 (1)症状标准:至少有下列两项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,单纯型分裂症另规定。①反复出现的言语性幻听;②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏或思维内容贫乏;③思维被插入,被撤走,被播散,思维中断或强制性思维;④被动、被控制或被洞悉体验;⑤原发性妄想(包括妄想知觉、妄想心境)或其他荒谬的妄想;⑥思维逻辑倒错,病理性象征性思维或语词新作;⑦情感倒错或明显的情感淡漠;⑧紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为;⑨明显的意志减退或缺乏。 (2)严重标准:自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 (3)病程标准:①符合症状标准和严重标准至少已持续1个月,单纯型另有规定。②若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足情感精神障碍症状标准时,分裂症状需继续满足为分裂症的症状标准至少2周以上,方可诊断为分裂症。 (4)排除标准:排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。分型诊断: (1)单纯型精神分裂症的诊断标准:①以思维贫乏、情感淡漠或意志减退等阴性症状为主,从无明显的阴性症状;②社会功能严重受损,趋向精神衰退;③起病隐匿,缓慢发展,病程至少2年,常在青少年期起病。 (2)分裂症后抑郁的诊断标准:①最近1年内确诊为分裂症,分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状。②此时以持续至少2周的抑郁为主要症状,虽然遗留有精神病性症状,但已非主要临床相。③排除抑郁症,分裂情感性精神病。 (3)分裂症缓解期:曾确诊断分裂症,现临床症状消失,自知力和社会功能恢复至少已2个月。 (4)分裂症残留期:①过去符合分裂症诊断标准,且至少2年一直未缓解。②病情好转,但至少残留一项:A.个别阳性症状;B.个别阴性症状;C.人格改变。③社会功能和自知力缺陷不严重。④最近1年相对稳定,无明显好转或恶化。 (5)慢性期:①符合分裂症诊断;②病程至少持续2年。 (6)分裂症衰退期:①符合分裂症诊断标准;②最近一年以精神衰退为主,社会功能严重受损,成为精神残疾。 诊断标准的应用原则:必须在有丰富专科经验的精神科临床医师指导下应用。①在全面掌握病人的异常的精神活动状态后,再结合标准进行分析;②对阴性症状的判定应从严掌握;③一定排除假性症状;④必须符合所有诊断标准项目,不能符合一部分;⑤不能确诊的病例,应纵行追踪观察,待以后更正诊断。
精神外科治疗 是指采用神经外科手术,切断或切除大脑的部分神经纤维以及部分的白质和皮质,或在大脑特定的部位造成局限性损伤,而改变大脑部分的功能,以此达到治疗某些精神疾病的一种治疗方法。1976年世界卫生组织(WHO)将精神外科定义为:“选择性切除或毁损影响行为的神经通路,以达到减轻或消除精神症状的外科治疗方法”。1888年12月瑞士精神病学家Burckhardt在世界上首先施行精神外科术对患者进行治疗后,精神外科引起人们关注.1935年Folton 和 jacobksen 先后对2只黑猩猩进行双侧前联合切断术的动物实验,结果发现其情绪出现平稳,恐怖状态消失。受此启发,1936年葡萄牙人Moniz采用双侧前额叶脑白质切除术来治疗严重的精神病。在其指导下神经外科医师Liman进行了第一例正真意义上精神外科手术。并取得良好的疗效,从而把精神外科推向一个重要的历史阶段。后来,美国精神科医师Freeman和神经外科医师Watta共同设计了“标准前额叶白质切断术”,从1940到1955年,接受此种手术的、数已逾千;据Sargant统计,至1962年,英国施行各类精神外科手术已达15,000例,美国有50,000例之多。Moniz因此在1949年获得诺贝尔医学奖。但后来发现,有相当多的病人在此类手术后出现一些永久性的后遗症,其死亡率及严重后遗症至少达到6%,有些病例在术后出现了人格变态或痴呆。最著名的是美国前总统肯尼迪的姐姐Rose Kennedy因屡有冲动行为而被实施此种当时称为‘奇效’的手术,结果却终身住在精神病疗养院,根本无法正常生活。不少国家(如前苏联和美国的一些州)就此禁止了此项手术。随着上世纪50年代精神药物的问世,精神外科而逐渐被药物治疗所取代,淡出精神科治疗领域。至70年代,立体定向手术方法的引入用电凝、冷凝、激光代替手术刀,精神外科治疗的应用才有所回升。所谓立体定向手术方法是60年代Knight所提出的,它是指对脑内皮质下深层部分细胞核或某些需毁脑组织,进行有选择的破坏性手术,而达到治疗目的的一种治疗方法。其有精确性高,无需开颅,疗效明确,不良反应少,零死亡率等优点,而为临床所采用。近年来,随着科学的不断进步,又有更多的X – 刀放射治疗的新方法应用于临床。精神外科主要分为立体定向神经外科、立体定向放射神经外科,还有组织移植、深部电极埋藏(Deep Brain Stimulation,DBS)等。立体定向神经外科(Stereotactic Neurosrugery,SNS)是指以微创手术方法,利用立体(三维)定位技术精确定位脑部手术靶点,主要用射频电极,通电后电极达到一定温度使周围少量脑组织变性,相当于手术切除或功能“弱化”,从而起到治疗作用。应用较多的有:1、立体定向神经束切断术(stereotatic tractotomy)为在眶下作切口,在眶叶皮质后部埋入放射性钇(Yt);2、立体定向边缘叶白质切断术(strereotat―ic limbic leucotonmy)为切断双侧额叶内1/4的白质,以阻断额叶一边缘系统通路;3、杏仁核毁损术(amygdalotomy)为破坏双侧杏仁核,用以控制攻击行为。立体定向放射神经外科(Stereotactic Radioneurosrugery,SRS)是指将高能放射线集聚于头颅内某一局限靶区的单次照射,使之发生放射性反应,致功能消失或弱化而靶区外周组织因剂量迅速下降而免受累及或影响极微,从而在其边缘形成一如刀割样界面,达到类似外科手术切除效果,用于治疗肿瘤、血管畸形、精神科某些疾病等组织移植、深部电极埋藏(Deep Brain Stimulation,DBS)通过外科手段,植入脑内电极对特定脑区发送电脉冲,治疗难治性的运动障碍如帕金森病,以及慢性疼痛、肌张力增高等。精神外科-精神外科的适应症:各家意见纷纭,也有报告认为立体定向手术治疗对抑郁性疾病、焦虑状态、强迫症和慢性精神分裂症有效。于清汉教授在纵观精神外科发展史和现状的基础上,重点研究其疗效与预后之后,建议立体定向手术适应症为:1、顽固、强烈的或反复出现自杀企图者;2、处于高度躁动、具有攻击、冲动或暴行的、不可遏制的兴奋状态,扰乱社会治安、妨碍生产、影响家庭安全者;3、顽固、难治且痛苦者;4、经药物治疗、休克治疗、心理治疗及其他疗效久治不愈并有常导致“麻烦”的精神症状者。手术可改善患者对某些精神症状的情绪反应,患者的焦虑和紧张状态首先获得改善。其余症状进步较慢,思维障碍少有变化。术后必须进行康复治疗和训练,对强迫症状患者宜继以行为治疗;抑郁症应给与渐进的社会康复措施;精神分裂症还应坚持抗精神病药的维持治疗。部分病人术后变得情感淡漠、体重增加或肥胖,出现脱抑制状态和癫痫发作。
暴力行为精神病患者的暴力行为的对象可以是人或物,前者常导致被攻击者致残、受伤甚至死亡。而后者则引起轻重不等的经济损失。因此暴力行为是一种十分严重的紧急状况,无任发生在何处,都须立刻处理。临床特征和暴力行为的关系通常认为精神分裂症的暴力行为是在幻觉或妄想的支配下所发生的,但常常与周围环境密切相关,暴力希望的出现频率和类型与患者所在的社会环境有关。精神分裂症患者很少对他人采取暴力行为,而对自身的暴力,如自伤、自杀较为常见。但对人和物的轻度攻击性行为和语言则较为常见。精神分裂症的患者的攻击行为大多指向其亲属、精神科专业人员。偶尔指向他人,因为幻觉和妄想导致的严重的暴力行为十分罕见,但常导致严重的后果。有国外的资料显示在出现严重暴力行为的患者中大约36.5-45.7%的是在幻觉和妄想影响下发生的,其中以被害妄想居多,其次为嫉妒妄想。精神分裂症如合并精神发育迟滞、人格障碍、药物滥用则出现暴力的更具危险性。心境障碍的患者在燥狂时可发生严重的暴力行为,常在疾病的早期,而因其性欲高涨等因素性侵害的发生较为多见。抑郁症的患者虽然以自杀居多,但在特定的时候患者常常把愤怒指向外部,以寻求外部的惩罚。这些患者可能以攻击他人或者以杀人来达到杀死自己的目的。或将杀人扩大化。颞叶癫痫的患者出现暴力行为虽然不常见,但在癫痫发作时可见暴力行为,但这些行为常是无目的的,在伴有意识障碍或人格改变的患者中有时其暴力行为常常是残忍致命的。人格障碍特别是反社会及边缘人格障碍,在伴有反社会行为的同时常可见攻击暴力行为的出现。患者对自己的行为常常没有内疚和有罪感。醉酒时患者常处于一种所谓的脱抑制状态,因情绪不稳以及判断力受损患者易出现暴力倾向。而吸食毒品后出现的激惹,幻觉以及为求得吸食的机会时常是吸食者出现暴力时候。处理处理的原则是及早控制,对各类不同的暴力行为即时加以区分,对以精神病性的暴力行为在做适当的保护下可使用抗精神病药物,而对其他疾患可使用抗癫痫药物如卡马西平等,对精神发育迟滞者可使用锂盐或β受体阻滞剂。必要时可使用电抽搐治疗。
故意自伤故意自伤是指:“使用躯体的、药物过量及中毒的方法故意对自身采取非致死性伤害的行为,行为者明知上述方法有损自身的健康”(Morgan 1979)。在精神病患者中,自伤较为常见,自伤的含义也有所不同。故意自伤常被认为与自杀有等同的意义。故意自伤多发生在社会较为地层的人群,人口稠密和较贫苦地区的发生率较高,常和失业有关。故意自伤入院者的比例二性间差异不大,15-19岁的女性发生率较高,自我割伤多发生在年轻人,但流行病研究显示无性别差异。故意自伤的病因精神疾病大约有2/3自伤者有明确的精神症状,而在采取此方式时大约有30%的人伴有急性的精神病症状。疾病类型以抑郁症居多。在神经厌食症也有药物过量,自我割伤的情况出现。故意自伤者中1/3有长期的心理问题,这些患者中常有早年生活中亲人分离,受虐待及家庭破裂等经历,自我割伤者常伴有反社会及边缘人格。故意自伤可发生在任何精神疾病中,常见的还有故意自伤综合症以及Munchausen综合症。心理社会因素对前途的悲观是自杀的重要因素,也和故意自伤者密切相关。此外负性的社会事件也是关键的因素。有研究发现在比较故意自伤、抑郁发作以及精神分裂症首发者病前生活事件的数量和类型,测量3类疾病的相对危险性,经历生活事件后6个月故意自伤的相对危险度为6.7,而抑郁症、精神分裂症分别为5.4 和3.0。表明故意自伤对生活事件的敏感性。此外故意自伤者中服用精神药物、长期患有躯体疾病者居多,尤以女性更为明显。与自杀的情况一样,模仿行为也是重要的因素。 故意自伤的方式英国所调查的故意自伤者90%为药物过量,所服药物以止痛药、抗抑郁剂、安定为主。其次为自我割伤,割伤多见于手腕、前臂。精神病性的自伤较为罕见,多数伤及眼睛、舌、生殖器等。常见于精神分裂症。Greilsheimer和Groves(1977)总结了1901-1977年公开报道的53例自我阉割病例。其中多数为20-40岁的精神分裂症患者。自我阉割多继发于命令性幻听,也有继发于异装及性向问题。 处理即时处理外伤,对不同的疾病给予不同的治疗,对精神分裂症患者及抑郁症可考虑抗精神病药物、抗抑郁剂及电抽搐治疗。对故意自伤综合症以及Munchausen综合症。则应考虑心理干预,如疗效不佳,也可使用抗精神病或抗抑郁剂治疗,对精神发育迟滞者可使用锂盐或β受体阻滞剂 故意自伤的预后故意自伤多见复发,有研究发现最易发生自杀的危险在出现故意自伤的3年内,特别是在半年内,故意自伤者中15%最终自杀身亡,临床上应特别注意。
5-HT综合征是使用二种或二种以上的5HT能药物所导致的可能威胁生命的并发症,临床上多见于三环类抗抑郁剂(TCA)和单胺氧化酶抑制剂(MAIO)合用时,但是随着SSRI类抗抑郁剂在临床上广泛使用,人们对其和SSRI类药物之间的关系也越来越感兴趣。 5-HT综合征的发病率:目前还没有有关的报道,大多为各案报道,其原因可能是5-HT综合征还不为大家所认识,其中还可能和恶性综合症相混淆。 发病原因:目前认为泛二种或二种以上的5HT能药物都可能引起5-HT综合征的发生,为此有人例出下表以提示。5HT再吸收抑制剂:西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、奈法唑酮、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明、米帕明、万拉法辛、哌普啶、笨丙胺、可卡因5HT代谢抑制剂:吗氯贝胺、笨乙肼、反笨环丙胺增加5HT合成剂:L-色胺酸增加5HT释放:笨丙胺、可卡因、芬氟拉明、3,4-亚甲基二氧甲基笨胺5HT受体激动剂:丁螺环酮、双氢麦角胺、舒马普坦增加5HT活性:电休克、锂发病机理:正常情况下,5HT从突触前神经元释放,刺激突触后受体,然后通过主动运转(或再吸收)将5HT从突触间隙运回突触前神经元,在此经过“再包装”或被单胺氧化酶(MAO)破坏。当SSRI和MAOI等合用时,由于SSRI阻断了5HT的再吸收而MAOI抑制了5HT的降解,使突触间隙的5HT 没有逸出的途经,导致5HT综合征的发生。临床前的研究提示,5-HT综合征主要由突触后5HT1受体被激活所至。但也有认为和5HT2受体有关。Gramam等以及 Marley 和Wozniak认为抗抑郁剂阻断5HT和多巴胺再吸收效力之间的平衡决定5HT综合征的危险性,对5HT再吸收有显著作用而对多巴胺作用很小的抗抑郁剂(如:帕罗西汀、氯米帕明)可能在与MAOI合用时有更高的危险性,而和中间比例的药(如:氯米帕明、舍曲林、米帕明、万拉法辛)合用时危险性可能较小,但上述结论目前还没有有力的证据加以证实。临床表现:一般认为5HT综合征在临床上主要表现为以下三个方面;认知和行为障碍:表现为意识障碍、躁动、行为紊乱。但是这些情况在早期易被忽视,容易和病人的精神症状相混淆,临床上常常被认为是病人的精神症状的加重和恶化,这些症状包括焦虑、激动、轻度的躁狂、头疼、睡眠障碍。进一步发展可能导致癫痫大发作、昏迷。植物神经的紊乱:发热、寒战、出汗、腹泻、对血压的不同反应、呕吐、恶心在临床上较为常见,但是偶可见瞳孔扩大和瞳孔对光反应消失、皮肤潮红、腹部绞痛。神经肌肉的异常:肌阵挛、反射亢进、共济失调、震颤。是最常见的症状,但是在休息时的震颤、牙齿打战以及步行困难常易被错误地归因于其他原因。大部分严重的病例常发生全身肌肉强直,持续的肌肉收缩导致体温增高,代谢性酸中毒、横纹肌溶解以及呼吸功能的损害。肌肉强直也可能相对局限于下肢,临床上可见下肢的反射亢进、以及双侧巴彬斯基阳性等诊断:Sternbach的5HT综合征诊断标准:A.符合在确诊给药方案外增加已知的5HT能药物剂量,至少必须存在下例临床特征中的3项;肌阵挛反射亢进寒战出汗腹泻发热共济失调震颤B.排除了其他病原学原因(如:感染、代谢、药物滥用、撤药)C.在出现症状前没有使用抗精神病药但Sternbach的诊断标准包含的内容较为广泛,其中很多情况在单一使用5HT再吸收抑制剂时都可发生,Lejoyeux 等在一组有38例使用氯米帕明(75mg/d在三日中增加到150mg/d)中发现有26%的病人被认为符合Sternbach的诊断标准。因此在使用上述标准时因根据病人的临床症状,谨慎为之。鉴别诊断:恶性综合征:是病人对各种精神抑制剂的一种特应性反应,最常见的是拮抗D2有高效的精神抑制剂,也有认为在撤去多巴胺激动剂后发生,其开始常与增加精神抑制剂的剂量有关,但现在也有人报道在同时使用锂剂,氟西汀、和MAOI等5HT 能药物后开始。单独使用抗抑郁剂时发生恶性综合征十分罕见。 恶性综合征症状的发展和5HT 综合征相比,较为缓慢,常常需要几天到几周,而且症状的消退一般较慢。 意识障碍、出汗、植物神经系统紊乱、体温增高、椎体外系症状和肌酸酐激酶升高在这二种综合征都可发现。但肌肉强直、肌酸酐激酶升高在恶性综合征中常常是主要的表现,而震颤、肌阵挛和腹泻在5HT综合征中则更为突出。 此外5HT综合征中的体温增高常常没有恶性综合征中的严重,其肌酸酐激酶升高的幅度也较恶性综合征低。治疗:1, 停用有关的药物: 5HT综合征是一种自限性疾病,常常在停药24小时后很快消失。因此停用有关的药物是临床上必须的选择。2, 抗5HT能药物的使用:一般在症状持续或严重时采用。美西麦角:2-6mg,最高剂量6mg/d赛庚啶:起始剂量4-8mg,以后每2-4小时4mg ,总量为0.5mg/kg/d此外有些抗精神病药物对5HT 2受体有阻断作用:如氯氮平、氯丙嗪以及维思通等在一定的情况下也可考虑。但是由于上述药物可能降低5HT综合征的病人癫痫发作的阈值,临床上应用是应加以注意。3, 支持治疗:4, 支持治疗:降温:体温不高是可给予物理降温,必要时可使用药物。苯二氮桌类药物的使用:对于5HT 导致的肌肉强直和癫痫发作有效。可肌肉注射也可静脉滴注。一般视病情而定。4、预防尽量避免同时使用2个以上的5HT能的药物,如必须使用时应密切观察,特别是在老年病人中。如出现上述症状时,特别是病人有意识问题的时,应考虑此症的可能,即刻减药或停药,以免不必要的后果发生。
xyy综合征 : 表现男性, 发病率约占男性的1 / 750—1500 , 体高较突出 , 性腺功能减退 , 可有隐睾 . 皮肤有多处结节, 挠尺骨结合畸形, 关节炎与先天性心脏病 .以及轻度智能发育障碍、冲动性人格缺陷等 . 脑电图可显示弥漫性改变 . 患者攻击性强 , 常有反社会行为, 或因暴力犯法而坐牢 . 脆性x 染色体综合征 (fragilex syndrome) : X染色体长臂上端与其余部分只有细小连接, 极易断裂 . 可致精神发育迟滞、多动症、全面发育障碍等。躯体表现有:大头、兔耳、巨大睾丸等。在精神发育迟滞儿童中颇不少见。 超雌综合征 (super-female syndrome) : 包括 : 47, xxx、48, xxxx、49, xxxxx等核型 . 因比正常女性46, xx 多1~3个x染色体, 故名超雌 . 但她们的女性性征不见增强, 有的反而不育. 现分别介绍如下 : ① 47, xxx : 发病率约 0. 05 ~ 0. 1 % . 她们女性性征不见增强, 有的可生育正常子女, 有的则有间歇性闭经与不育。 约20 % 有智能发育障碍 . ②48, xxxx : 较罕见, 都有不同程度的精神发育迟滞, 伴有颌小, 眼裂宽, 内眦赘皮等 .③49, xxxxx : 极罕见,都有严重的精神发育迟滞, 伴有眼距宽, 鼻宽平, 颈短, 子宫幼稚, 不育等 .超雄综合征 (super-male syndrome) : 包括 48, xyyy 及49, xyyyy 核型 . ① 48, xyyy : 发病率约1/ 3600 .临床表现与 47, xyy相似 . 男性性征不见增强 , 有的反而有性功能减退, 睾丸未下降, 腹股沟疝, 肺动脉瓣狭窄, 智能差, 人格与行为障碍等 . ②49, xyyyy : 智能障碍往往更明显, 可有面部不对称与双侧白内障. 大Y综合征 : 核型 Yq+ ( Y染色体长臂部分三体, 又称 : 大Y ) , 据科学院遗传所报道: 在155名先天性大脑发育不全儿童中, 大Y者有21例 ( 4 % ) , 均有明显智能障碍